เจ็บป่วย/นอนโรงพยาบาล ประกันสังคมเบิกอะไรได้บ้าง (2568)

ป่วยจนต้องหยุดงานหรือนอนโรงพยาบาล? ผู้ประกันตนประกันสังคมได้ทั้ง ค่ารักษาพยาบาล และ เงินชดเชยรายได้ที่ขาดไป

หมายเหตุ: เป็นกรณีเจ็บป่วย "ที่ไม่ได้เกิดจากการทำงาน" — ถ้าบาดเจ็บจากการทำงานจะใช้กองทุนเงินทดแทน (คนละกองทุน)

เงื่อนไข

ต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้ว ไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนวันรับบริการทางการแพทย์

1. ค่ารักษาพยาบาล (มาตรา 63)

รักษาที่โรงพยาบาลตามสิทธิ (ที่เลือกไว้) โดยครอบคลุม:

• ค่าตรวจวินิจฉัยโรค · ค่าบำบัดทางการแพทย์
• ค่ายาและเวชภัณฑ์
• ค่ากินอยู่และรักษาพยาบาลในสถานพยาบาล
• ค่ารถพยาบาล/พาหนะรับส่งผู้ป่วย

2. เงินทดแทนการขาดรายได้ (มาตรา 64)

ถ้าต้อง หยุดงานตามคำสั่งแพทย์ มีสิทธิได้เงินทดแทนการขาดรายได้ใน อัตรา 50% ของค่าจ้าง:

• ครั้งหนึ่ง ไม่เกิน 90 วัน
• ปีปฏิทินหนึ่ง ไม่เกิน 180 วัน (โรคเรื้อรังตามที่กำหนด อาจได้เกิน แต่ไม่เกิน 365 วัน)

⚠️ ถ้านายจ้างจ่ายค่าจ้างวันลาป่วยอยู่แล้ว (ไม่เกิน 30 วัน/ปี) จะได้เงินทดแทนจากประกันสังคมเฉพาะส่วนที่นายจ้างไม่ได้จ่าย

เจ็บป่วย (ปกส.) ≠ ลาป่วย (นายจ้าง)

• จากนายจ้าง: ลาป่วยได้ค่าจ้างไม่เกิน 30 วันทำงาน/ปี (ม.57)
• จากประกันสังคม: ค่ารักษา + เงินทดแทน 50% เมื่อหยุดงานตามหมอ

สรุป

• ส่งสมทบครบ 3 เดือน = เบิกค่ารักษาได้
• หยุดงานตามหมอ = เงินทดแทน 50% (ไม่เกิน 90 วัน/ครั้ง, 180 วัน/ปี)
• คนละส่วนกับค่าจ้างลาป่วยจากนายจ้าง

บทความที่เกี่ยวข้อง

ลาออกต้องแจ้งล่วงหน้ากี่วัน? นายจ้างเรียกค่าเสียหายได้ไหม (2568)ลาออกต้องแจ้งล่วงหน้าเป็นหนังสือตามมาตรา 17 นายจ้างเรียกค่าเสียหายได้เฉพาะที่เกิค่าคลอดบุตร ประกันสังคม เบิกได้เท่าไหร่ ยื่นยังไง (2568)ผู้ประกันตนมีสิทธิเบิกค่าคลอดบุตรเหมาจ่าย และเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อคลอดบุตเงินบำนาญ/บำเหน็จชราภาพ ประกันสังคม ได้เท่าไหร่ ตอนไหน (2568)ผู้ประกันตนที่ส่งเงินสมทบครบ 180 เดือนมีสิทธิรับเงินบำนาญชราภาพรายเดือน ถ้าส่งไม